とちぎわんぱく公園

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農業体験お申し込みフォーム

講座のお申し込みフォームです。
このフォームからのお申し込みは、仮予約の扱いとなりますので、後日担当者よりご連絡させていただきます。
なお、１フォームでお申込み頂けるのは１世帯(きょうだい)のみとなり、抽選は個人抽選となります。

※印は必須入力項目です。

学年・年齢は、初回体験日の学年・年齢で入力下さい。

講座番号 ※
講座名 ※
参加者本人ひらがな氏名（1） ※
参加者本人学年・年齢（1） ※
参加者本人ひらがな氏名（2）
参加者本人学年・年齢（2）
参加者本人ひらがな氏名（3）
参加者本人学年・年齢（3）
保護者氏名 ※
郵便番号 ※
住所 ※
電話番号 ※
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